八種情況可申請醫保手工報銷 不用非要等到年底

歲末年終的工作總是忙碌而繁瑣的，大家忙得不亦樂乎，可別忘了還有一件非常重要的事情——醫保手工報銷也要馬上截止了。其實，按照醫保的相關規定，每月的1日至20日，參保單位和社保所都可將參保人員申報的醫療費用報送至區縣醫保經辦機構進行手工報銷。但很多人的習慣都是“等年底”，也就是把醫療單據攢到年底一起去報銷，所以，如果您手里還有2016年12月下半月沒有報銷的醫保單據，一定要抓緊最后的時間。這可是個“過時不候”的事情，過期之后，醫保基金將不予支付。

未持卡就醫有可能被拒付

從2011年開始，北京市實現了持卡就醫實時結算，參保人員看病時，計算機系統會自動將醫療費用的個人自付部分和醫保基金支付部分結算清楚，患者只需要交納個人自付的金額就可以了，至于醫保該報銷的部分，則先由醫院墊付，之后再由醫保基金與醫院結算，無需個人操心，從而解決了多年來醫保報銷手續繁瑣、個人墊付壓力大、等候時間長等問題。實現實時結算以后，很多人形成了習慣，認為自己以后就無需考慮醫保報銷的事了。但是，在實際操作中，參保人偶爾會遇到一些特殊情況無法使用社保卡實時結算，需要參保人先墊付醫療費用，再進行手工報銷。這個手續還有點復雜，千萬不要忘了申報。

《北京市社會保障卡就醫實時結算實施意見》規定，出現急診未持卡、計劃生育手術費、企業欠費、手工報銷期間發生的醫療費用、補換社保卡期間發生的醫療費用、參保后未發卡期間發生的醫療費用，以及發生符合報銷標準的參保人外地就醫發生的醫療費用和符合報銷標準的外購藥費用等8種情況時，需要由個人全額墊付醫療費用，再將相關票據交由單位或社保所，統一到社保經辦機構進行手工報銷。

申報的醫療費用，符合醫療保險基金支付條件的，將按照相關規定進行支付。

除以上8種可以手工報銷的情況以外，參保人在已經開通持卡就醫實時結算功能的定點醫療機構就醫時未提供社保卡的，所發生的醫療費用由個人全額負擔，醫保基金不予支付，所以建議參保人盡量持卡看病開藥。

醫保申報不用非要等年底

按照醫保的相關規定，每月的1日至20日，參保單位和社保所都可將參保人員申報的醫療費用報送至區縣醫保經辦機構進行手工報銷。申報后，將得到《醫療費用申報回執單》，15個工作日（如遇特殊情況延長至30個工作日）后，憑回執單到醫保中心領取《北京市基本醫療保險手工報銷費用審核表》及結算支付明細表。

雖然這是一件平日里就可以處理的事情，但很多人的習慣都是“等年底”，也就是把醫療單據攢到年底一起去報銷，這樣的話就可以一次解決全年的問題，而不用往單位或社保所跑那么多回。攢到年底一起辦理雖然省事，但必須要注意截止時間。每年12月15日之前發生的醫療費用應于當年12月20日前申報；12月15日至12月31日發生的醫療費用應于次年的1月20日前申報。超出規定時間后申報的醫療費用，醫療保險基金將不予支付。

辦理報銷需要哪些材料

為方便報銷，建議參保人在整理需手工報銷的醫療費票據時，按照收據、對應底方、治療明細的順序將收據整理齊全，再按照日期順序將收據裝訂，以提高手工報銷的審核效率。

辦理手工報銷需要的材料包括：

1、社保卡；

2、《北京市基本醫療保險手工報銷費用明細表》或《北京市基本醫療保險門診上傳費用明細表》；

3、《北京市醫療保險手工報銷費用審核表》或《北京市醫療保險門診上傳費用審核表》；

4、收費票據；

5、處方底方；

6、檢查、治療費用明細；

7、報盤文件；

8、急診診斷證明（以下任何一項即可：蓋有急診章的急診（室）急診處方，蓋有急診章的北京市醫療保險專用處方、急診診斷證明書）；

9、北京市醫療保險轉診（院）單。

同時提供符合辦理條件的材料，如：

1、《北京市社會保障卡發行回執單》復印件或《北京市社會保障卡業務回執單》復印件或《新發與補（換）社會保障卡證明》復印件；

2、單位出具欠費情況說明并加蓋公章；

3、計劃生育手術診斷證明書、結婚證復印件（退休人員取環不須提供)；

4、本市醫保定點藥店收據及費用明細、加蓋定點醫療機構專用章的處方；

5、外傷情況說明加蓋用人單位/社保所公章。

城鎮居民普通門診要社區首診

另外，還有一點需要注意的是，在城鎮居民基本醫療保險的政策當中，有非常重要的一個規定，那就是社區首診。即參保人員就醫首先要到自己選定的定點社區衛生服務中心或社區衛生服務站就診，如果遇到疑難重癥社區醫生無法診治或者社區衛生服務機構不能滿足基本治療需求時，社區醫院將為患者辦理轉診。經過社區轉診的醫療費用是可以由醫保支付的。城鎮老年人和無業居民未經定點社區衛生服務機構首診轉診到其他醫療機構就醫，其發生的門診（除急診）醫療費用自理。城鎮居民基本醫療保險參保人員住院治療的不需要首診制度，參保人員中的學生兒童不執行首診制度。但很多人不了解這條政策，或是習慣于看病直接去大醫院，這樣就會造成將來醫保報銷時的麻煩。

這些情況醫保不給報

即使是申請手工報銷，也并不意味著所有就醫費用均可報銷。因為根據醫保的規定，有多種情況是不在報銷范圍之內的。這包括：

1、在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外（急診可以在任何一家定點醫療機構就診）；

2、在非定點零售藥店購藥的；

3、因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；參保人員因交通事故或其他責任事故造成傷害，在定點醫療機構就醫，能夠提供安全部門關于肇事方逃逸或無法查找責任人相關文字證明的，其醫療費用可按規定納入醫療保險基金支付范圍；無法提供此類文字證明的，其醫療費用醫療保險基金不予以支付。

4、本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為造成傷害的；

5、因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

6、在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

7、按照國家和本市規定應當由個人自付的。

7種病可享特殊病報銷待遇

有7種特殊病門診治療費用合并到住院費用中給予報銷。這7種特殊病是：

1、患惡性腫瘤需放射治療和化學治療；

2、腎功能不全需長期腎透析治療；

3、腎移植術后需長期服用抗排異藥治療；

4、門診治療血友病；

5、再生障礙性貧血；

6、肝移植術后需長期服用抗排異藥治療；

7、心臟移植術后、肺移植術后需長期服用抗排異藥治療。

必須去三類醫院才能報銷

需要注意的是，并不是在所有北京的醫院看病都可以報銷，能夠報銷的有三類醫院：

一、自己選擇的四家定點醫院

參保人員根據“就近就醫，方便管理”的原則，在單位和居住區域內可選擇四家個人就醫的定點醫療機構。其中必須有一家基層醫療機構（如社區衛生服務中心，級別一般為一級的醫療機構）。

二、北京市基本醫療保險參保人員可以直接去以下19家醫院就診，不受個人選定的定點醫療機構限制。即選擇醫院時沒有填寫也可去以下醫院就診：

1、中國醫學科學院北京協和醫院

2、首都醫科大學附屬北京同仁醫院

3、首都醫科大學宣武醫院

4、首都醫科大學附屬北京友誼醫院

5、北京大學第一醫院

6、北京大學人民醫院

7、北京大學第三醫院

8、北京積水潭醫院

9、中國中醫科學院廣安門醫院

10、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

11、中日友好醫院

12、北京大學首鋼醫院

13、首都醫科大學附屬北京中醫醫院

14、首都醫科大學附屬北京天壇醫院

15、北京世紀壇醫院(北京鐵路總醫院)

16、北京市健宮醫院

17、北京市房山區良鄉醫院

18、北京市大興區人民醫院

19、北京市石景山醫院

三、定點中醫醫院和定點專科醫院

醫保認可中醫醫院中醫科室及專科醫院專科病科室。本市定點專科醫院和定點中醫醫院，為本市參保人員的共同定點醫療機構，無需選擇，參保人員可以直接到這些醫療機構就診。定點專科醫院只能看專科病，定點中醫醫院不受科別和中西藥限制，就醫報銷辦法和其他定點醫療機構相同。比如口腔醫院、腫瘤醫院、婦產醫院等都屬于專科醫院，可以不必選擇。（代麗麗）