福州推進家庭醫生服務 加快打通居民健康管理“最后一公里”

讓家更有“醫”靠

——福州推進家庭醫生服務，加快打通居民健康管理“最后一公里”

看病就在家門口，慢病管理有保障，優質資源更可及……近年來，隨著基層醫療衛生服務能力持續提升，家庭醫生成為越來越多居民的健康守護者、知心人。5月19日是第15個世界家庭醫生日，主題為“簽約有感，健康可及”。

家庭醫生是怎樣守護居民健康的？他們具體能做什么？不妨讓我們通過一個人和一支隊伍的故事，透視福州家庭醫生簽約服務如何從“覆蓋廣度”轉向“感知溫度”，從“制度設計”邁向“細節實操”，讓“簽約有感，健康可及”成為擲地有聲的民生承諾。

從海島醫生40年的堅守

看家門口就醫溫度

王錦萍（右）在巡診中了解村民健康情況。記者 張鐵國 攝

福清吉釣村，一座面積僅0.74平方公頃的海島，出入全靠船只。在這里，你總能看到這樣一個熟悉且忙碌的身影，背著一個藥箱，腳步匆匆。可能剛剛你還看到她在衛生所，不一會兒她就出現在群眾家里。她的出診時間很機動，可能是清晨五六點，也可能是夜里兩三點，一切看群眾需要。

作為村里唯一的駐島醫生，王錦萍1986年中專畢業后就留在吉釣島，2018年退休后被返聘，繼續留在島上為村民看病，為村民提供家庭醫生簽約服務。

吉釣島目前常住人口近400人，其中超半數是老人，多數患有“三高”或其他慢性疾病。王錦萍熟記島上每位老人的身體狀況，吃什么藥過敏、有什么不良反應，甚至什么時候藥快吃完了，她都了然于心。對行走不便的老人，她送藥上門。給不識字的老人開藥，她就在紙上畫橫線：畫一道橫線，就是一天一次吃一粒；畫三道橫線，就是一次吃三粒。

“這幾十年來，我習慣開門等病人，不愿讓大家等著我，也是想讓大家知道我一直在他們身邊。”為了方便村民看病，王錦萍每天清晨5點就準時將衛生所的門打開。因為村民起得很早，經常先到診所量血壓、測血糖后，才安心上山下海。平時，衛生所也幾乎不關門，就算她上門看診也開著；就是離島參加會議或培訓，也盡可能在當天趕回來，因為擔心有老人在夜里生病。

王錦萍的手機24小時不關機，臨睡前總是把音量調到最大，如果有人打電話求診，她再晚也會趕過去。她說，島上空巢老人多，夜間如果突發疾病十分危險，就怕聽不到電話鈴聲。90歲高齡的林好宋老人家中裝有探頭，一旦身體不舒服，家人便第一時間聯系上王錦萍，“王醫生是我們的‘好閨女’，有她在，夜里能睡個好覺”。受益的還有林道康老人，他的床頭放著一部老人手機和一本筆記本，筆記本首頁加粗加大地寫著王錦萍的電話號碼，“這兩樣在關鍵時刻能救命”。

“明年服務大家就滿40年了，只要身體條件允許，我會一直干下去。”王錦萍說。

從家庭醫生服務團隊

看優質診療便捷度

岳峰鎮社區衛生服務中心家庭醫生為居民進行常見病、多發病診療。記者 林文婧 攝

“這串號碼，就是我的‘平安符’；馬醫生，就是我的健康‘守護人’。”5月18日，依照約定，桂溪社區居民林阿姨再次來到晉安區岳峰鎮社區衛生服務中心全科診室，跟她簽約的家庭醫生馬照宇在此進行定期隨訪。她的手機通訊錄里，馬照宇的電話號碼已經保存了3年。

78歲的林阿姨患高血壓近20年，在去年社區衛生服務中心組織的一次體檢中，檢查結果顯示：林阿姨的腫瘤標志物“癌胚抗原”異常增高！馬照宇趕緊來到林阿姨家中，告知老人及家屬異常情況和潛在風險，并同步聯系晉安區總醫院，方便林阿姨進一步復查。

經過復查，林阿姨確診患惡性腫瘤。出院后，在門診隨訪中，馬照宇將腫瘤隨訪納入老人的長期健康管理范疇，與原有慢性病管理有機結合，制定綜合的健康管理計劃。在家庭醫生的護航下，林阿姨的身體狀況得到改善。

晉安區岳峰鎮桂溪社區管理服務的保利香檳小區，是福州目前居民人數最多的小區，新居民來自五湖四海。全國首家兩岸社區交流中心、福州首批臺胞公共租賃住房都位于此。

如何實現家庭醫生簽約服務“簽而有約、約而有效”？“在服務模式上，桂溪團隊采用5個‘1’組合簽約模式，即1名全科醫生、1名護士、1名公共衛生醫師、1名臺灣醫生、1名中醫師組成服務小組，與居民簽訂家庭醫生服務協議，為居民提供個性化的健康管理服務。”岳峰鎮社區衛生服務中心主任陳秀惠告訴記者，簽約后，居民可享受優先預約就診、雙向轉診、健康咨詢、健康教育、健康體檢等個性化服務。對于高血壓、糖尿病等慢性病患者，團隊還會定期進行隨訪，跟蹤病情變化，調整治療方案；針對行動不便的老年人、術后康復的患者等特殊群體，提供家庭病床服務，讓居民足不出戶就能享受到優質的醫療資源。

“從簽約到建檔，從及時就診到長期健康監測，有這支團隊，我們很安心。”在桂溪社區，有5700多名居民與岳峰鎮社區衛生服務中心簽約了家庭醫生，林阿姨就是其中一員。

從小切口撬動大民生

看福州做實醫防融合

岳峰鎮社區衛生服務中心工作人員向群眾宣傳家庭醫生簽約服務。記者 林文婧 攝

從一張張印著家庭醫生電話號碼的便民卡，到一條條推送至群眾手機的健康信息，再到“片醫”一次次登門入戶的健康隨訪，在榕城大地，這些看似細微的服務措施，正是撬動民生感知的支點，讓群眾真切感受到家庭醫生簽約服務的價值。

為了更好提升群眾看病就醫獲得感，福州在全省首創“積分制”家庭醫生簽約服務。該服務有“三省”：省心，居民登錄“榕醫通”微信公眾號即可完成簽約，簽約后健康檔案有人管理，健康生活有人提醒，健康咨詢有人回應；省力，市縣公立醫院及三級民營醫院臨床專科中級職稱以上醫師作為健康顧問加入家庭醫生團隊，全科醫生主要負責防和管，健康顧問主要負責治和轉，可參與提供個性化家庭醫生簽約服務；省錢，簽約居民每年只要花20元，在簽約的基層醫療衛生機構普通門診或特殊病種門診享受醫保報銷比例提高5個百分點、轉診住院取消二次起付線等待遇，通過積分還可以兌換相應的增值服務。

“手機一鍵下單，醫護服務到家。服務態度好，技術水平高，下次還找你們！”鼓樓區天元社區衛生服務站醫護敲開八旬居民鄭阿姨的家門，“接單上門”的他們將按訂單要求，為老人進行留置導尿服務及相應診療。預約流程便捷，服務上門貼心，醫護人員上門服務后，老人與家屬十分滿意。

為了延伸簽約服務溫度，福州遴選具備資質的二級及以下醫療機構組成第三方居家醫療服務隊伍，線上進行供需對接，線下提供服務包外的上門治療、護理、家庭病床、安寧療護等46項有償居家醫療服務。2024年全市164家醫療機構提供醫護上門服務，173家醫療機構提供家庭病床服務，累計服務3800余人次。

為了強化簽約服務深度，福州還建立基層“片醫”聯系制度，“片醫”由轄區基層醫療衛生機構家庭醫生團隊成員擔任，“片醫”信息參照“片警”模式在網格內公示上墻。設立健康網格員，納入網格所對應的家庭醫生團隊，協助“片醫”工作。2024年全市共動態劃定了6800余個網格，上線5586名健康網格員。

“積分制”家庭醫生簽約服務成效幾何？市衛健委基層衛生健康處有關負責人表示，自服務開展以來，參與簽約的居民人數2024年較2021年增加約160萬人，選擇在基層醫療衛生機構門急診就診的簽約居民增幅達21.8%。

“家庭醫生服務是政府惠民的制度之一，家庭醫生是政府和居民健康的紐帶，是分級診療制度的重要一環。”市衛健委相關負責人表示，家庭醫生已成為醫防融合的重要紐帶，促進醫療衛生服務模式向“以健康為中心”轉變。

可以看到，當健康服務變得具體可感、觸手可及，與家庭醫生簽下的一紙契約正在化為群眾內心實實在在的獲得感、安全感。（記者 林文婧）