泉州市醫保局通報六起醫保基金監管典型案例

違規套刷食品 藥店被發紅牌

日前，泉州市醫保局通報六起醫保基金監管典型案例，分別涉及晉江市泰生大藥房有限公司成功分店、泉州市百草源藥業有限公司、德化瓷都醫院、安溪明仁醫院、永春縣中醫院醫保醫師顏某、林某等醫療機構和人員，同時查處一起患者冒用他人醫保卡違規住院報銷案例。

案例1 晉江市泰生大藥房有限公司成功分店

經泉州市醫保部門調查，發現晉江市泰生大藥房有限公司成功分店存在為非定點零售藥店提供醫保費用結算的違規行為，涉及金額827元。

根據規定，處理如下：對該藥店發放“紅牌”，拒付并收取違約金共計2481元，解除服務協議，3年內不得申請醫保定點。

案例2 泉州市百草源藥業有限公司

經泉州市醫保部門調查，發現泉州市百草源藥業有限公司為參保人套刷食品（巴西菇），將醫保傳送明細串換為“百癬夏塔熱片”“VitD”，涉及金額231元。

根據規定，處理如下：對該藥店發放“紅牌”，拒付并收取違約金共計693元，解除服務協議，3年內不得申請醫保定點。

案例3 德化瓷都醫院

經泉州市醫保部門調查，發現德化瓷都醫院將診療項目“電動牽引”串換為“三維快速牽引”進行收費，并違規納入醫保結算，涉及金額45177.20元。

根據規定，處理如下：對該醫院發放“警示函”，拒付并收取違約金共計90354.4元，責令限期整改。

案例4 安溪明仁醫院

經泉州市醫保部門調查，發現安溪縣明仁醫院存在“不合理檢查、超醫保支付限定范圍納入醫保結算、多收費、串換收費”等違規行為，涉及金額203546.62元。

根據規定，處理如下：對該醫院發放“警示函”，拒付并收取違約金共計358497.3元，責令限期整改。

案例5 永春縣中醫院醫保醫師顏某、林某

經泉州市醫保部門調查，發現參保人顏某在其丈夫林某死亡后，仍持林某的醫保卡分2次到永春縣中醫院門診就診，涉及金額128.92元。兩次就診中，該院醫師林某、顏某均未履行人卡核驗和家屬代配藥相關管理規定。

根據規定，醫保部門處理如下：1.對該醫院發放“黃牌”，拒付并收取違約金共計386.76元，責令限期整改，對醫保醫師顏某、林某予以約談和警告，并通報永春縣總醫院；2.對患者顏某給予批評教育等處理。

案例6 患者劉某珠

根據舉報，經泉州市醫保部門調查，發現患者劉某珠冒用參保人周某蘭醫保卡在福建醫科大學附屬第二醫院就醫并違規報銷醫療費用，涉及金額7544.51元。

醫保部門處理：1.追回劉某珠違法所得醫保基金7544.51元；2.對周某蘭、劉某珠的醫保卡給予暫停聯網結算；3.將該案移交公安部門進一步處理。因犯罪嫌疑人劉某珠于2020年12月死亡，當地公安部門予以撤案處理。

（記者 許奕梅 通訊員 王月清）