福州出臺實施辦法！救助對象、方式和待遇都明確了

事關重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，福州出臺最新實施辦法，救助對象、救助方式和待遇等都明確了！

福州市人民政府辦公廳印發(fā)關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法的通知

榕政辦〔2022〕141號

各縣（市）區(qū)人民政府、高新區(qū)管委會，市直各委、辦、局（公司），市屬各高等院校，自貿區(qū)福州片區(qū)管委會：

《福州市關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施辦法》已經市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

福州市人民政府辦公廳

2022年12月26日

福州市關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施辦法

一、對象范圍

醫(yī)療救助對象是指符合救助條件的困難職工和城鄉(xiāng)居民，分為五類——

第一類

特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）；

第二類

縣以上地方政府相關部門認定的重點優(yōu)撫對象、革命“五老”人員、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；

第三類

最低生活保障對象、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的農村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；

第四類

最低生活保障邊緣家庭成員；

第五類

不符合上述四類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（簡稱因病致貧重病患者）。

因病致貧重病患者應同時符合以下條件——

（一）申請前12個月政策范圍內醫(yī)療費用個人自付達到或超過我市上年度居民人均可支配收入的；

（二）申請前12個月的家庭總收入扣除家庭成員個人負擔的醫(yī)療費用后，家庭人均收入低于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ线吘壖彝藴实模?/p>

（三）家庭財產符合當?shù)刈畹蜕畋Ｕ线吘壖彝l件的。

同時符合多重救助身份的人員按待遇就高原則給予救助。第二類醫(yī)療救助對象，今后因政策調整應退出醫(yī)療救助體系的，從其規(guī)定；納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的農村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員在規(guī)定的過渡期內享受相應救助政策，過渡期后重新認定，符合救助條件的繼續(xù)納入救助范圍。

二、救助方式和待遇

救助對象依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障權益，強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類救助。

（一）實行資助參保政策。

全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策。對個人繳費確有困難的群眾按規(guī)定給予分類資助，確保應保盡保，其中：對第一、二類救助對象給予全額資助；對第三類救助對象按照90%比例給予定額資助。對符合條件的新增救助對象應及時認定并資助參保，相關待遇從認定之日次月起執(zhí)行；認定前個人當年已參保的，不再資助參保。對享受定額資助的救助對象中因個人原因放棄參保的，應做好參保動員，提高其參保積極性；經相關部門多次動員后仍不按規(guī)定繳費參保的，視為未參保并放棄當年醫(yī)療保險和救助待遇。

（二）實行大病保險傾斜支付政策。

發(fā)揮大病保險補充保障作用，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策。對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、返貧致貧人口大病保險起付標準比普通參保人降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消大病保險封頂線，切實提高大病保險保障能力。

（三）實行醫(yī)療救助保障。

強化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（簡稱門診特殊病種治療）的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目應符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，除國家另有明確規(guī)定的，不得自行制定或采用變通的辦法擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

1.起付標準。第一、二、三類救助對象不設救助起付標準，第四類救助對象按我市上年度居民人均可支配收入的10%確定起付標準，第五類救助對象按我市上年度居民人均可支配收入的25%確定起付標準。

2.救助比例。統(tǒng)一門診特殊病種和住院救助比例，共用年度救助限額。救助對象在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的政策范圍內費用，經基本醫(yī)保、大病保險后個人自付部分，在年度救助限額內，第一類救助對象按90%比例救助，第二、三類救助對象按70%比例救助，第四類救助對象按60%比例救助，第五類救助對象按50%比例救助。基本醫(yī)保、大病保險起付標準以下的政策范圍內個人自付費用，也按規(guī)定納入救助保障。對未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

3.救助限額。原則上按不低于我市上年度居民人均可支配收入核定，動態(tài)調整。超過年度救助限額后，醫(yī)療救助基金不再支付。

起付標準和救助限額原則上每兩年調整一次。

（四）實施傾斜救助。

當年醫(yī)療救助基金結余超過籌集基金總額10%時，對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，經三重保障制度綜合保障后，政策范圍內個人自付費用仍然較重，導致基本生活嚴重困難的上述五類醫(yī)療救助對象，依申請實行傾斜救助，具體辦法和標準由市醫(yī)保局會同財政、民政等部門研究制定，避免過度保障。

三、救助渠道和措施

（一）救助對象認定。

民政部門負責認定特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、革命“五老”人員，并會同醫(yī)保等相關部門做好因病致貧重病患者及傾斜救助對象的認定工作；鄉(xiāng)村振興部門負責認定農村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；退役軍人事務部門負責認定重點優(yōu)撫對象；衛(wèi)生健康部門負責認定計劃生育特殊家庭成員；殘聯(lián)負責認定重度殘疾人。

（二）暢通救助獲得渠道。

第一、二、三、四類救助對象無需申請，實行“一站式”結算，直接獲得醫(yī)療救助。因病致貧重病患者實行依申請一次性救助制度，醫(yī)保部門根據(jù)民政部門提供的名單實施醫(yī)療救助，具體申請和審核審批等程序另行制定。暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。

（三）實行“先診療后付費”。

對規(guī)范轉診且在省域內定點醫(yī)療機構住院的第一、二、三類救助對象，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，按規(guī)定轉診的戶籍地參保救助對象，執(zhí)行戶籍地救助標準。

（四）加快推進一體化經辦。

建立救助服務事項清單，優(yōu)化醫(yī)療救助經辦管理服務規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。依托醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。

四、工作保障

（一）落實救助對象全員參保。

稅務、醫(yī)保部門要統(tǒng)籌做好保費征繳工作，適應人員流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、足額繳納、人費對應。屬地政府、街道村居、掛鉤聯(lián)系幫扶干部要把組織參保工作做深做細，民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、退役軍人事務、殘聯(lián)等部門要各司其職，確保困難群眾全面參保，所需資金按現(xiàn)行財政體制分級承擔。

（二）建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制。

醫(yī)保部門全面開展參保人員高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，重點監(jiān)測經基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村脫貧人口，將預警監(jiān)測情況信息推送給同級民政、鄉(xiāng)村振興等部門。民政、鄉(xiāng)村振興等部門要及時核實確認，符合醫(yī)療救助對象認定條件的反饋至醫(yī)保部門納入醫(yī)療救助范圍。

（三）建立動態(tài)調整的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助籌資機制。

全面清理現(xiàn)行各級醫(yī)療保障扶貧政策，脫貧攻堅期出臺的三重保障制度外的地方保障措施資金，統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。合理確定醫(yī)療救助籌資標準，并視醫(yī)療救助需要、經濟社會發(fā)展和財政承受能力等情況動態(tài)調整，所需資金按現(xiàn)行財政體制分級承擔。

（四）加強基金預算管理。

加強基金預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目，嚴控不合理費用支出。

（五）支持發(fā)展慈善救助。

鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。建立慈善參與激勵機制，定期開展慈善表彰，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（六）鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險。

發(fā)揮職工醫(yī)療互助的互濟功能，支持醫(yī)療互助有序健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵、引導和支持商業(yè)保險機構探索實施與基本醫(yī)保相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，保障基本醫(yī)保政策范圍內個人自付較高的費用和政策范圍外的費用，補齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險的短板。

（七）建立醫(yī)療救助對象信息共享機制。

各醫(yī)療救助對象認定責任部門建立相應的人員信息庫，并負責救助對象信息比對校驗、動態(tài)維護、及時更新。每月15日前應當將認定核準的救助對象名單發(fā)送同級醫(yī)保部門，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。條件具備時省級部門也可通過省政務數(shù)據(jù)匯聚平臺或接口對接等方式，實現(xiàn)數(shù)據(jù)推送共享。建立健全困難群眾參保臺賬管理，精準管理到人、動態(tài)維護到人。

本實施辦法自2023年1月1日起執(zhí)行，原《福州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助辦法》（榕政綜〔2016〕271號）在本實施辦法出臺后同步廢止。